様式第６号（第８条、第12条関係）	
教育・保育給付認定変更申請書兼内容変更届	
		　　　年　月　日	
岩泉町長　　　　　　　　　様			
	保護者住所		
	保護者氏名	      　            　　　　　　   	
	個人番号													
	連絡先		
		
変更の申請をします。
内容変更を届け出ます。

施設型給付・地域型保育給付に係る教育・保育給付認定について、次のとおり	
入園児童	氏名	生年月日	４月１日時点での年齢	性別	
	(ふりがな）	　　　　年　　月　　日	歳　　	男・女	
					
	個人番号															
入園しているこども園等名		
１　変更申請（内容変更）	
変更事項	変更の内容	
	変更前	変更後	添付書類	
□保育の必要性	□無
□有	□無
□有（保育の実施を必要とする理
由も記入）	・支給認定証
・有に変更の場合は就労証明書等	
□保育の実施を必要とする理由／１箇月の就労時間
（変更後の内容を記入して下さい）	父	□就労　□疾病、障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□虐待、ＤＶ　□育児休業　□その他（　　　　　　　　　　　）	・支給認定証
・変更後の該当理由に応じた証明書類等	
		１箇月の就労時間	□未就労または48時間未満□48時間～120時間未満
□120時間～160時間未満□160時間以上		
	母	□就労　□妊娠、出産　□疾病、障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□虐待、ＤＶ　□育児休業　□その他（　　　　　　　　　　　）		
		１箇月の就労時間	□未就労または48時間未満□48時間～120時間未満
□120時間～160時間未満□160時間以上		
□保育必要量	□保育短時間
□保育標準時間	□保育短時間
□保育標準時間
変更の理由：
	・支給認定証	
□勤務先			・就労証明書	
□住所			・支給認定証	
□保護者氏名			・支給認定証	
□児童氏名			・支給認定証	
□世帯員	氏名：　　　　　　　　　続柄：　　　　　　　□追加する　□除く		
	理由：□婚姻　□離婚　□死別　□同居　□別居　□その他		
	氏名：　　　　　　　　　続柄：　　　　　　　□追加する　□除く		
	理由：□婚姻　□離婚　□死別　□同居　□別居　□その他		
□生活保護の有無	□適用なし
□適用あり	□適用なし
□適用あり		
□身障者手帳等の有　無	氏名：　　　　　　続柄：
□無　□有（　　　　　　　　）	氏名：　　　　　　続柄：
□無　□有（　　　　　　　　）		
□その他				
変更（希望）年月日	　　　　年　　月　　日