様式第１号（第６条関係）（表）
年　　月　　日　
岩泉町長　　　　　　　　　様
保護者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

一時保育利用事前登録票

下記のとおり、一時保育の利用についての事前登録をします。
記
		登録番号
※岩泉町使用欄		
子どもの氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日生	
現住所		
被保険者等の記号・番号		
かかりつけ医(病院名)	連絡先℡ 　　－　　 －　　　	
利用する園の名称
（○をつける）	（　いわいずみ　　・　　こがわ　　・　　おもと　）こども園	
勤務先		勤務先電話番号		
緊急連絡先①	氏名( 　　　　　　　) 続柄(　　　) 電話番号(　　　　　　　　　)	
緊急連絡先②	氏名( 　　　　　　　) 続柄(　　　) 電話番号(　　　　　　　　　)	
過去に熱性けいれん、ひきつけをおこしたことがありますか	□はい	（　　　歳のとき）	平熱	℃	
	□いいえ				
アレルギーはありますか	□はい	（具体的に）

（家庭での対応）

	□いいえ		

裏面もご記入をお願いします。

（Ａ４）

様式第１号（第６条関係）（裏）

お昼寝はしますか	□はい	午前　　時　　～　　時頃
午後　　時　　～　　時頃	
	□いいえ		
寝かしつけ方	□抱っこ　・　□おんぶ　・　□添い寝　・　□おっぱいを飲みながら
□その他具体的に(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
現在、服用・塗布している薬はありますか	□はい	　　　　　　の薬　（　朝　・　昼　・　夜　・就寝前　）	
	□いいえ		
泣いたときのあやし方	□抱っこ　・　□おんぶ　・　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
好きな遊び		
※　この票は、お子様を安全にお預かりするためのもので、外部に公表するものではありません。
（Ａ４）