様式第２号（第６条関係）
年　　月　　日
岩泉町長　　　　　　　　　様
保護者氏名　　　　　　　　　
一時保育申込書
下記のとおり、一時保育を希望するので申し込みます。
記
		登録番号
※岩泉町使用欄		
子どもの氏名		　　　　年　　月　　日生	
利用する園の名称
（○をつける）	（　いわいずみ　　・　　こがわ　　・　　おもと　）こども園	
一時保育を希望する
年月日及び時間	　　年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで

　　時　　分　～　　時　　分(　　　時間　　分)	
一時保育が必要な理由
（数字に○をつける）	１　就労形態等により家庭における育児が断続的に困難となるため。
２　保護者の傷病、入院等により、緊急、一時的に保育が困難となるため。
３　育児疲れの解消やその他の事由により一時的に保育が困難となるため。
４　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
迎えに来られる方
(○をつける)	父・母・祖父・祖母・その他(　 　　　)	
その他	
（Ａ４）