様式第2号（第6条関係）
年　　月　　日
岩泉町長　　　　　様
保護者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
一時保育申込書
次のとおり、一時保育を希望するので申し込みます。

児童名		　　　　年　　月　　日生	
利用する園の名称		
一時保育希望年月日	　　年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで

　　時　　分　～　　時　　分(　　　時間　　分)	
一時保育が必要な理由
(数字に○をしてください)	1　就労形態等により家庭における育児が断続的に困難となるため
2　保護者の傷病、入院等により、緊急、一時的に保育が困難となるため
3　育児疲れの解消やその他の事由により一時的に保育が困難となるため
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
迎えに来られる方
(○をしてください)	父・母・祖父・祖母・その他(　 　　　)	
その他	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）