様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
岩泉町教育委員会
教育長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
岩泉町立小中学校施設使用団体登録申請書
使用目的		
団体区分		
会員数		
使用施設		
使用（活動）日		
使用責任者	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日（　　歳）	
	住所	　　　　　　　　　　　　（電話）	
	職場	　　　　　　　　　　　　（電話）	
備考		
（Ａ４）