様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日
岩泉町教育委員会
教育長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（責任者氏名）　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）　　
岩泉町立小中学校施設使用許可申請書
使用日時	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　　分まで	
使用目的		
使用施設		
使用人員		
使用区分		
使用料		
備考		
【開放校の学校長の意見】
【使用条件】
　　　　　　年　　月　　日
岩泉町立　　　　　学校長　　　　　　　　　	
（Ａ４）