様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日
岩泉町長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞
（責任者氏名）　　　　　　
（電話　　　　　　　　　）
岩泉町立小中学校施設使用料免除承認申請書
使用日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　　分まで	
使用目的		
使用施設		
免除申請額		
申請理由		
注　町長の指示する書類を添付してください。
（Ａ４）