様式第７号（第９条関係）
行政財産使用料減免申請書

年　　月　　日
岩泉町長　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

私は、行政財産使用料条例第３条第　号に該当しますから、行政財産の使用の許可に関する規則第９条により使用料の減免を受けたいので申請します。

１　減免を受けたい理由

２　減免を受けようとする額又は割合

３　その他

（Ａ４）