様式第10号

教育財産返還申請書

年　　月　　日　

　岩泉町教育委員会
教育長　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電　話　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日づけ岩泉町教育委員会指令第　　号により使用許可を受けた教育財産を使用する必要がなくなりましたので、返還します。
１　使用許可を受けた教育財産の所在地、種別、細目及び数量
所在地
種別
細目
数量
２　使用許可を受けた期間
　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
３　使用料　　　　金　　　　　　　　円