○岩泉町指定地域密着型サービス事業者等監査実施要綱
平成19年7月9日
告示第49号
(趣旨)
第1条 この告示は、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図るため、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき事業者等に対して行う介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求に関する監査について基本的事項を定めるものとする。
(1) 介護給付等 介護給付及び予防給付をいう。
(2) 介護給付等対象サービス 介護給付等に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援をいう。
(3) 介護報酬 介護給付等に係る費用をいう。
(4) 事業者等 指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者並びに当該指定に係る事業所の従事者をいう。
(監査実施)
第3条 監査は、岩泉町指定地域密着型サービス事業者等指導実施要綱(平成19年岩泉町告示第48号。以下「指導要綱」という。)第2条第4号に規定する事業者等が行う介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求(以下「サービス内容等」という。)のうち不正又は著しい不当が疑われる事項(以下「指定基準違反等」という。)について、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとるため実施するものとする。
(1) サービス内容等に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 法第78条の4、第115条の14又は第115条の24に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(3) 度重なる実地指導によっても、サービス内容等に改善が見られないとき。
(4) 正当な理由がなく実地指導を拒否したとき。
2 前項の規定にかかわらず、サービス内容等に重大な不正又は特に著しい不当があったことを疑うに足りる理由がある場合は、直ちに監査を行うものとする。
(監査方法等)
第5条 監査の方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 事前調査 原則として監査を実施する前に介護報酬の請求に関する書類による書面調査を行うとともに、必要と認められるときは、介護給付等対象サービスの提供を受けた者(以下「利用者」という。)に対する調査を行うものとする。
(2) 監査実施通知 監査対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席すべき職員、準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。
(3) 監査方法 当該事業者等の代表者(これに代わる者を含む。以下同じ。)のほか、必要に応じて担当者及び関係者に対し、事実関係及び関係書類の説明を求める方法により行うものとする。
(監査結果)
第6条 町長は、監査の結果、勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項があるときは、その旨を当該監査を受けた事業者等に対し、後日文書により通知するものとする。
2 町長は、前項の規定により通知するときは、当該事業者等に対し、当該事項について、文書により報告を求めるものとする。
(監査後の措置)
第7条 町長は、事業者等が法第78条の9第1項、第115条の18第1項又は第115条の28第1項に該当すると認められたときは、当該事業者等に対し、期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。この場合において、当該事業者等が期限内に当該勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
2 町長は、前項の勧告を受けた事業者等が、正当な理由なく当該勧告に係る措置をとらなかったときは、当該事業者等に対し、期限を定めてその勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。この場合においては、その旨を公示しなければならない。
4 町長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消し等」という。)ができる。
(聴聞等)
第8条 町長は、監査の結果、当該事業者等が命令又は指定の取消し等に該当すると認められる場合は、当該命令又は指定の取消し等の予定者に対し、岩泉町行政手続条例(平成8年岩泉町条例第12号)第13条第1項の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(経済上の措置)
第9条 町長は、監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じるときは、その旨を国保連に通知し、当該事業者等に支払うべき介護報酬から当該返還金を控除するよう措置する。
2 前項の措置により難いときは、町長は、返還金相当額を当該事業者等から直接返還させるものとする。
4 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る利用者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該事業者等に対して、当該自己負担額を利用者に返還するよう指導するものとする。
5 監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(県との連携)
第10条 監査及び行政上の措置を行うに当たっては、県に対し、必要に応じ所要の協議を行うものとする。
(補則)
第11条 この告示に定めるもののほか、事業者等の監査の実施に関し必要な事項は、町長が別に定める。
附則(平成20年9月10日告示第57号)
この告示は、介護保険法及び老人福祉法の一部を改正する法律(平成20年法律第42号)の施行の日から施行する。