岩泉町水道事業給水条例施行規程に基づく様式集

給水装置の異動（開始・中止・廃止・名義変更）に関する様式

• 水道使用異動届（様式第４号）[XLSX：19KB]
• 水道使用異動届（様式第４号）[PDF：89KB]

水道の使用開始・中止・廃止・名義変更等を行う場合に使用します。

給水装置の工事に関する様式

• 給水装置工事申込書（様式第１号）[XLSX：31KB]
  給水装置の新設・改造・撤去の工事を行う場合に使用します。岩泉町指定給水装置工事事業者を通じて提出してください。
• 誓約書（様式第２号）[DOCX：15KB]
  様式第１号の内容に類することで、別途誓約が必要な場合に使用します。
• 開発行為協議書（様式第３号）[XLSX：13KB]
  岩泉町の給水区域内で開発行為を行う場合に使用します。

その他給水装置に関する様式

• 代理人選定（変更）届（様式第５号）[DOCX：15KB]
  給水装置に関する各種処理について、所有者が代理人を選定または変更する場合に使用します。
• メーター亡失（毀損）届（様式第６号）[DOCX：16KB]
  給水装置の使用者等が水道メーターを亡失・毀損した場合に提出します。
• 給水装置口径（用途）変更届（様式第７号）[DOCX：16KB]
  給水装置の給水管の口径または用途を変更する場合に使用します。
• 給水装置所有者変更届（様式第９号）[DOCX：16KB]
  給水装置の所有者が変わった場合に使用します。
• 給水装置・水質検査請求書（様式第11号）[DOCX：15KB]
  給水装置・水道水の水質について、検査の必要がある場合に使用します。

水道料金に関する様式

• 水道使用水量認定申請書兼水道事業納付金減免申請書（様式第12号）漏水による減免[XLSX：37KB]
• 水道使用水量認定申請書兼水道事業納付金減免申請書（様式第12号）その他の事由による減免[XLSX：18KB]

水道料金の減額・免除等を申請する場合に使用します。なお、漏水による減免については岩泉町指定給水装置工事事業者を通じて提出してください。

消火栓に関する様式

• 消火栓演習使用届（様式第８号）[DOCX：15KB]
  消火演習に消火栓を使用する場合に使用します。消防署を通じて事前に提出してください。
• 消防用水使用届（様式第10号）[DOCX：16KB]
  消火栓を消火に使用した場合に使用します。消防署を通じて提出してください。

水道法施行規則に基づく様式集

指定給水装置工事事業者に関する様式

• 指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１）[DOCX：15KB]　（記載例）[DOCX：21KB]
• 別表（機械器具調書）[DOCX：14KB]　（記載例）[DOCX：23KB]
• 誓約書（様式第２）[DOCX：14KB]　（記載例）[DOCX：17KB]
• 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（様式第３）[DOCX：14KB]　（記載例）[DOCX：24KB]
• 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書（様式第10）[DOCX：14KB]
• 指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書（様式第11）[DOCX：14KB]